Пульмонология

Острая пневмония

Пневмонией называется воспалительный процесс микробной, чаще бактериальной, этиологии, локализованный в пульмональной ткани. Для него характерно очаговое поражение дистальных респираторных отделов, сопровождающееся интраальвеолярной экссудацией, эндогенной интоксикацией, лихорадочным синдромом. При поражении большой площади легочной ткани развивается дыхательная недостаточность.

Эпидемиология. Острая пневмония - госпитальная и внегоспитальная формы - является распространенной патологией. Из 1000 остро заболевших пневмония регистрируется у 12 человек. В год из 100 тысяч человек, проходящих лечение в условиях стационаров, по поводу воспаления легких госпитализируется 1200.

Развиваясь в организме, острая пневмония всегда вызывает системную иммунную реакцию, приводящую к развитию дисфункции иммунитета. Эти изменения почти всегда обратимы и подходить под определение вторичного иммунодефицита не может.

Статистика свидетельствует, что для развития внегоспитальной формы пневмонии чаще всего нужен фон - иммунная супрессия. Поэтому заболевание чаще всего отмечается:

• у лиц старшей возрастной категории;
• при патологии иммунитета вследствие сахарного диабета, ВИЧ-инфицированности;
• вследствие ятрогенной иммуносупрессии (проведение стероидной, химио- и радиотерапии);
• в результате вредных привычек, вызывающих депрессию иммунитета: наркомания, алкоголизм, никотиновая зависимость.

Пневмония может возникнуть также при попадании в организм достаточной дозы специфических микроорганизмов, подавляющих иммунные реакции, что тоже может подходить под определение иммунодефицита.

Такие воспалительные изменения пульмональной ткани, которые развились на фоне иммуносупрессии, отличаются или тяжелым течением, с развитием опасных осложнений, или, напротив, скудной симптоматикой и вялым течением.

Тяжелые пневмонии вызываются следующими микроорганизмами:

• легионелла (до 10% случаев);
• вирус гриппа серотипа A (5% случаев);
• микоплазма и хламидия (до 2% случаев).

Попадание этих возбудителей в организм приводит к системным преобразованиям лимфоидной ткани, характерных для вторичного иммунодефицита.

Иммунные реакции при пневмонии. Острая пневмония вызывает изменения не только в периферической крови, но и в ассоциированной с бронхами лимфоидной ткани. По данным многолетнего иммунологического мониторинга, воспаление пульмональной ткани, которое разрешается в стандартные сроки, всегда вызывает выраженную активизацию большинства иммунных звеньев:

1. возрастает концентрация иммуноглобулинов всех классов;
2. активируются белки комплемента;
3. увеличиваются данные фагоцитарной хемолюминисценции.

Изменения происходят также в клеточных субпопуляциях, особенно трансформации подвергается их функциональная активность. Наиболее детально мы исследовали состояние периферического русла, где со стороны иммуноцитов было отмечено :

• увеличение содержания CD8+ клеток;
• модификация работы T-клеток;
• изменения в фагоцитарном комплексе и системе белков комплемента, носящие различный характер;
• рост числа не созревших клеток.

Позднейшими опытами, направленными на изучение состояния цитокинов, при пневмонии было зарегистрировано повышение уровня отдельных сывороточных цитокинов: TNF, IL 4, IL10, IL 8. При этом допускается, что именно увеличением интерлейкинов 4 и 10 в периферическом русле может быть вызвано изменение дифференцировки T-лимфоцитов в сторону увеличения субпопуляции T-хелперов типа 2.

Именно трансформации в цитокиновом статусе, правомерные для острого пульмонального воспаления, и предопределяют тяжесть, ход и прогноз воспаления пульмональной ткани. Взаимодействие цитокинов запускает последовательность реакций, вследствие которых происходят: локальные нарушения микроциркуляции, ухудшение местного легочного метаболизма, развитие тканевых гипоксических явлений, пропотевания экссудата в альвеолы или интерстиций. Изучив характер преображений цитокинового статуса, можно сделать выводы:

• о степени тяжести воспаления;
• о прогнозе течения болезни;
• о наиболее вероятном исходе пневмонии;
• об эффективности получаемой терапии.

По данным Караулова А.В. и соавт., вялое течение пневмонии у лиц старшего возраста, хронизация процесса и риск развития повторных случаев заболевания у них обусловлены: снижением концентрации узловых микроэлементов, уменьшением ферментативного статуса и активности альвеолярных фагоцитов. При этом течение патологии может стать тяжелым, что связано с отсутствием реакции со стороны цитокинов провоспалительного действия (TNF-ɑ, IL-6, ɑIFN) при том, что способность к продукции цитокинов у периферических мононуклеаров после поступления микробных антигенов была менее необходимого.

Согласно данных Караулова А.В. с соавторами, проводивших исследования на протяжении 7 лет, добавление к терапевтическому комплексу острой пневмонии препарата Полиоксидоний^® в/мышечно по 6 миллиграммов через 48 часов №5-10, привело к выраженной положительной динамике со стороны системного иммунитета. На фоне данной терапии произошел скорый возврат большинства измененных изначально иммунных показателей (sIgA, в том числе) к нормальным значениям, что привело к регрессу интрапульмональных воспалительных изменений.

Таким образом, был сделан вывод, что степень пульмональной деструкции обусловлена не столько вирулентностью возбудителя, сколько изменений в иммунном статусе. Поэтому назначение Полиоксидоний^® в/мышечно или в/венно в дозировке 6-12 миллиграммов (по тяжести состояния) №10 является патогенетически оправданной терапией острого пульмонального воспаления.

Применение Полиоксидоний^® в комплексе медикаментозной терапии воспалительного процесса в легких приводит к:

• ускорению купирования интоксикационного периода;
• снижению риска вероятных осложнений: пульмональной деструкции, синдрома острого легочного повреждения (СОПЛ), нефротических и миокардиальных воспалениях токсического характера;
• ускорению резорбции пневмонического инфильтрата (по данным рентгенограммы). Так, время до подлинного начала рассасывания воспалительной инфильтрации сокращается на 19%, практически полная нормализация R-картины происходит на 26% быстрее. В случаях, если пневмония имела абсцедирующий характер, на месте абсцесса формировался участок пневмосклероза;
• нормализации иммунолобиологических индексов;
• снижению продолжительности стационарного лечения - на 25%.

Таким образом, при остром пульмональном воспалении терапия Полиоксидоний^® является показанной. Рекомендуется применение 10 инъекций с введением препарата по 6-12 миллиграммов внутримышечно или внутривенно (исходя из оценки тяжести течения заболевания), через день.

Пневмония при ВИЧ-инфекции

ВИЧ-инфекцией называется медленно прогрессирующая патология, вызванная вирусом, тропным преимущественно к иммуноцитам. Она входит в список иммунодефицитных состояний, при которых постепенно развиваются необратимые повреждения иммунной системы. Вследствие поражения вирусом иммунокомпетентных клеток, у больных снижается количество T-хелперов, и это дает возможность развития и прогрессирования инфекций, чьим этиологическим фактором является условно-патогенная флора.

Чаще всего ВИЧ-инфицированные лица отмечают поражение легочных структур. Пневмония же в структуре очагово-инфильтративных изменений занимает 70% - преобладающую часть.

У 70-80% пациентов этиологическим фактором пневмонии является Pneumocystis carinii - дрожжевой гриб, который в норме присутствует у 95% людей всех возрастных групп старше 5 лет, не вызывая никакой патологии. Как только число T-хелперов крови становится в пределах 35-200/мкл, на протяжении полугода у 0,5% из них развивается пневмоцистная пневмония. И это заболевание у ВИЧ-инфицированных становится первым из СПИД-ассоциированных инфекций.

Ранее врачи-иммунологи были противниками применения иммуномодуляторов при ВИЧ-инфекции, аргументируя это влиянием на T-клеточный иммунитет с возможной активацией репликации вирусов. Но в настоящее время поступает все больше информации об опыте применения иммуномодуляторов, стимулирующих пролиферацию T-клеток, в частности, интерлейкина 2.

Группа врачей НИИ клинической иммунологии г.Ростов-на-Дону,под руководством профессора Сизякиной Л.П. сообщили о применении Полиоксидоний^® для лечения пневмонии у ВИЧ-позитивных лиц. Препарат вводился вместе с антибактериальными средствами, но противовирусная терапия не назначалась. Подобная терапия привела к положительному эффекту: наблюдалась позитивная клиническая, иммунологическая, рентген- и биохимическая реакция. По материалам рентгенографии, участки, пропитанные пневмоническим экссудатом, были ликвидированы на 5 дней ранее, чем у тех ВИЧ+ с пневмонией, кто не получал Полиоксидоний^®. Помимо того, включение препарата в комплекс позволило перевести заболевание в состояние стойкой ремиссии. Также отмечалось повышение уровня CD4+ и увеличение иммунорегуляторного индекса до цифры 1. Из биохимических показателей отмечено также было снижение уровня трансаминаз и билирубина.

Удивительным было значительное снижение вирусной нагрузки на фоне Полиоксидоний^®: она снизилась до Ig106 при начальных цифрах Ig - 107. Это позволяет предположить, что Полиоксидоний^® способен активировать функциональную способность макрофагов и NK-клеток, которые снижают уровень ВИЧ за счет элиминации из организма клеток, с модифицированным вирусом геномом.

Отсюда следует, что ввод Полиоксидоний^® в программу медикаментозной терапии пневмонии у ВИЧ-позитивных лиц, переносящих СПИД-ассоциированные инфекции, является обоснованным. Препарат позволяет добиться позитивной клинико-лабораторной динамики.

Хронический бронхит

Хроническим бронхитом называют патологию, при которой происходит диффузное воспаление стенок бронхиального дерева. Оно имеет неаллергическую природу и характеризуется хроническим течением. Основные причины заболевания - это воздействие на бронхиальную стенку внешних или внутренних повреждающих факторов, а также - генетическая предрасположенность.

В основе патологии - расстройства внешнего дыхания по обструктивному типу. Основными клиническими признаками являются продуктивный кашель, тахипноэ, лихорадка. Заболевание входит в группу ХОЗЛ, которые диагностируются у 1,8% взрослых.

Ведущую роль в патогенезе играет патология мукоцилиарного клиренса, которая зависит от:

1. скорости мерцания ресничек бронхиального эпителия, локализованного в разных отделах;
2. характера секрета бокаловидных клеток: его количества и вязкости.

Чем более вязкой будет бронхиальная слизь и чем медленнее она будет выводиться, тем ниже будет содержание в ней лизоцима, интерферона, лактоферрина - веществ, обеспечивающих неспецифический местный иммунитет. Кроме этого, произойдет также снижение содержания sIgA, и все эти факторы приведут к колонизации бронхиальной слизи микроорганизмами. При хроническом бронхите не только страдает местный иммунитет, но также отмечается нарушения системных иммунных реакций. Это говорит о том, что в терапии показано назначение иммуномодуляторов.

Полиоксидоний^® при хроническом бронхите показан:

• при обострении;
• в фазе ремиссии;
• при длительном рецидивирующем течении.

Были произведены сравнительные и слепые исследования, плацебо-контролируемые. В них изучалась эффективность Полиоксидоний^® и его сочетаемость с препаратами антибактериального ряда (назначенных из учета микрофлоры), бронхолитических, витаминных, муколитических, а также с применением физиотерапевтических методик. Применялся Полиоксидоний^® 6 миллиграммов в день через 48 часов, в/мышечно, курсом в 10 доз. В случае тяжелого течения первой дозой вводилось до 12 мг препарата. Токсико-аллергических проявлений отмечено не было.

Включение Полиоксидоний^® в комплекс медикаментозной терапии при хроническом бронхите:

• улучшает самочувствие больных: купирует явления эндотоксикоза, подавляет гиперпродукцию мокроты и, соответственно, уменьшает кашель;
• увеличивает сроки ремиссий;
• позволяет снизить дозу антибактериальных, противогрибковых препаратов, системных ГКС, что приводит к уменьшению их токсических воздействий на организм;
• приводит к быстрой нормализации клинической гемограммы: снижает лейкоцитоз, устраняют сдвиг лейкоформулы;
• увеличивает сопротивляемость к вирулентным микроорганизмам;
• улучшает показатели иммунограммы: повышает фагоцитарный индекс, вызывает увеличение числа CD4+-клеток;
• уменьшает продолжительность пребывания в стационаре и его стоимость.

Рекомендуется назначение 6 мг/день Полиоксидоний^®, через сутки, курсом до 10 в/м введений. Насыщающей дозой можно вводить до 12 мг/сутки; дальнейшую схему тоже можно корректировать исходя из тяжести протекания заболевания.

Полиоксидоний^® также рекомендован с целью купирования хронических воспалительных явлений в бронхах у детей. Для этой категории населения препарат зарекомендовал себя тем, что, применяясь вместе со стандартной терапией, привел к снижению применения бронхолитиков вдвое, а ГКС - в 3 раза. Негативных эффектов зафиксировано не было.

Детям Полиоксидоний^® рекомендован в дозировке 0,1мг/кг веса в/мышечно, в сутки однократно. Между инъекциями - 2-3 суток, всего №5.

Современная наука обнаружила, что в патогенезе хронического бронхита ключевую роль играет апоптоз. При гипоксии, характерной для хронического бронхита, в кровь выбрасывается большое количество антиапоптотических факторов. Это отсрочивает апоптоз нейтрофилов, и эти клетки, скапливаясь эндобронхиально, вызывают “оксидативный взрыв”. Это является одной из причин повреждения эпителия бронхов.

Значение апоптоза для поддержания иммунного гомеостаза при хроническом бронхите весьма существенно. Во время обострения, для которого характерен лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилеза, своевременная активация пассивной программируемой клеточной гибели обеспечит завершение воспалительного процесса. В период же ремиссии, когда поступление в кровь микробных антигенов не прекращается, антиген-индуцированный апоптоз способен привести к иммуносупрессии. То есть, правильный контроль над активацией/торможением апоптотических процессов может предотвратить хронизацию эндобронхиального воспаления и, соответственно, предупредить прогрессирование патологии.

По данным группы исследователей под руководством профессора Караулова В.А., при изучении воздействия на организм комплекса препаратов совместно с Полиоксидоний^®, стало ясно, что Полиоксидоний^® способен достоверно увеличивать уровень клеток с маркёрами CD16 и CD20, а также приводить показатели апоптоза гранулоцитов и мононуклеаров, находящихся на периферии, и активность нейтрофилов к физиологическим значениям, что коррелировало с положительной динамикой терапии

Соответственно, Полиоксидоний^® эффективно применяется для купирования проявлений хронического бронхита. Он достоверно проявляет противовоспалительное действие при обострении патологии, удлиняет время ремиссии, улучшает самочувствие пациентов. Так, при проведении исследований, были получены результаты:

• стойкая ремиссия продолжительностью до 12 месяцев отмечалась у четверти больных;
• отсутствие клинических проявлений продолжительностью в полгода - у 28%;
• продолжительность стационарного лечения сократилась на 26,5%;
• отмечалось снижение частоты возникновения обострений на 31%;
• потребность в применении антибактериальных препаратов снизилась в среднем на 1/3.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Хронической обструктивной легочной патологией (ХОБЛ) называется патология, при которой в дистальных бронхиальных отделах и перибронхиальных участках легких развивается воспалительный процесс, протекающий в хронической форме. Основным этиологическим фактором является воздействие средовых факторов. В итоге ХОБЛ развивается эмфизема легких. В начале своего формирования она еще частично обратима. В России патология очень распространена: только на диспансерном учете стоит 1 миллион больных.

В основе ХОБЛ - иммунная реакция в тканях респираторной системы. Здесь из T-лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов выделяются медиаторы воспаления, которые приводят к высвобождению протеаз. В результате эти вещества приводят к деструкции альвеол и ускоряют развитие эмфизематозных изменений.

Е.Л.Моисеева и соавторы провели исследования, изучающие возможность включения Полиоксидоний^® в комплексное лечение ХОБЛ. В группу исследуемых вошло 25 человек, у 40% которых обструктивная патология легких осложнялась суперинфекцией бронхиального дерева. В состав проводимой базовой терапии был включен Полиоксидоний^®, который вводился тремя путями: внутримышечно, внутривенно и эндобронхиально. У 92% отмечалась положительная динамика:

• уменьшилось воспаление;
• улучшился бронхиальный дренаж,

что дало возможность бронхосанации без применения антибиотиков или с использованием их кратким курсом.

Туберкулез

Туберкулез - это хроническое воспалительное заболевание, создавшее ныне в России тяжелую эпидемическую ситуацию. Патология характерна тем, что вызывает формирование тяжелых форм заболевания, которые могут быть также мульти- и полирезистентными.

В основе хронического течения туберкулеза - специфическая реакция системы иммунитета на туберкулезную микобактерию. Отмечается дефицит макрофагальных систем, что приводит, соответственно, к замедлению элиминации микобактерий и прогрессированию заболевания. Если на этом фоне активировать клетки макрофагально-моноцитарного ряда, то усилится миграция нейтрофилов в очаг воспаления. Пропорционально этому усилится высвобождение лизосомальных ферментов, в результате фагоцитам станет легче выполнять свое бактерицидное действие. Таким образом, вышесказанное делает обоснованным назначение Полиоксидоний^® для лечения больных туберкулезом, особенно:

• фиброзно-кавернозной формы,
• инфильтративной формы,
• диссеминированного процесса,

в комплексе с такими противотуберкулезными антибиотиками как Изониазид, Этамбутол, Стрептомицин, Рифампицин, Пиразинамид.

Полиоксидоний^® при TBC назначается по 6-12 миллиграммов в/м два раза в неделю, №10-20.

Исследования выявили такие базовые эффекты Полиоксидоний^®:

• исчезновение интоксикационного синдрома. В результате лечения с включением в комплекс Полиоксидоний^® отмечается полное исчезновение признаков эндотоксикоза от 77,3% до 100% пациентов (против 47,8% при лечении без применения Полиоксидоний^®);
• уменьшение длительности выделения микобактерий. Через 30 суток от начала лечения с включением Полиоксидоний^® бактериовыделение прекратилось у 77,3, по другим данным 100% (против 66,7% “контрольных” пациентов);
• ускорение процессов резорбции туберкулезной инфильтрации и организации участков пульмональной деструкции. Клинически значимая резорбция инфильтрации отмечалась у 51,7% пациентов, получавших Полиоксидоний^®, в сравнении с 3,4% пациентов, лечившихся стандартно;
• Полиоксидоний^® облегчает реорганизацию полостей, образованных в результате пульмонального некроза: она снизилась у 34,6%, тогда как в контрольной группе этот показатель составил 17,8%. Также препарат способствует уменьшению объемов легочной деструкции при впервые диагностированном TBC (у 66,7% больных, что вдвое больше, чем при проведении только базовой терапии). В случае более длительного течения процесса (2 года и более) деструктивные явления ликвидируются у пятой части пациентов;
• нормализация лабораторных данных: ускорение снижения СОЭ, устранение палочкоядерного сдвига, приведение числа лимфоцитов к нормальным цифрам;
• нормализация данных иммунограммы: нормализация баланса Th1/Th2, функциональной нейтрофильной активности, подъем фагоцитарной активности моноцитов, снижение формирования активных форм кислорода.

В ходе исследования выяснилось, что улучшение общего самочувствия, купирование симптоматики со стороны респираторного тракта отмечается уже спустя 7-14 суток после первой инъекции Полиоксидоний^®.

Препарат нужно применять в дозировке по 6-12 мг, внутримышечно, дважды в неделю. Курс предполагает 10-20 инъекций.

Бронхиальная астма

Бронхиальной астмой называется хроническая патология бронхиального дерева, воспалительного характера, склонная к рецидивированию. В ее основе - гиперреактивность, вызванная специфической (то есть сенсибилизацией или аллергией) или неспецифической их реакцией. Основным признаком патологии является экспираторная одышка, возникающая в результате бронхоспазма, эндобронхиальной эдемы и гиперсекреции слизи бокаловидными клетками бронхов.

Астму диагностируют у каждого 20 взрослого человека в мире - это около 50 миллионов человек. Только в России настоящая патология зарегистрирована почти у 7 млн лиц.

Доказано, что основными триггерами обострения бронхиальной астмы являются инфекционные поражения респираторной системы. Тяжесть течения усугубляется также инфицированием любыми микроорганизмами (гноеродной флорой, рецидивирующей герпес-инфекцией). Также исследования выявили, что тяжесть течения патологии снижается при переводе Th2-иммунной реакции на тип Th1, что доказывает необходимость включения в состав терапии иммуномодуляторов, оказывающих подобное действие.

Доказано, что в случае тяжелого течения патологии, а также ее гормонозависимых формах, фиксируется снижение показателей иммунного статуса противоинфекционной направленности. Поэтому, в курс терапии таких больных должны быть включены иммуномодуляторы. Наиболее рационально, как при обострении, так и в фазу ремиссии, назначение Полиоксидоний^®: препарат уменьшает длительность острых симптомов и удлиняет период ремиссии.

Для взрослых рекомендуется следующая схема приема Полиоксидоний^®: 6 миллиграммов в/мышечно через сутки 5 дней, после - 6 миллиграммов каждые 72 часа - еще до 10 суток.

В детском возрасте схема Полиоксидоний^® отличается: 0,1 миллиграмм/кг массы тела, однократно в 48-72 часа, 5-10 введений на курс.

Препарат относится к группе практически нетоксичных препаратов.

При включении в комплексную терапию БА Полиоксидоний^® отмечено:

• увеличение длительности ремиссии;
• ускорение периода купирования эндобронхиального воспаления и снижение гиперреактивности бронхиальной стенки. Это позволило добиться снижения поддерживающих дозировок ГКС и ингаляционных бета-2-миметиков без ухудшения состояния больных. В ряде случаев появилась возможность отменить данные препараты;
• удлинение периода ремиссии БА;
• ускорение купирования обострений патологии. Корректировка иммунного статуса позволила увеличить объем отделяемой мокроты с одновременным улучшением мукоцилиарного транспорта, что улучшило проходимость бронхов. Это привело к скорой нормализации внешних респираторных функций. Так, жизненный объем легких возрос на 1,74 литра, форсированная ЖЕЛ на 1 л, повысилась и скорость прохождения воздуха по всем участкам бронхиального дерева.

Положительная динамика отмечалась также со стороны иммунного статуса:

• снизился п/я сдвиг лейкоформулы, то есть - снизилась степень бактериального воспаления;
• повысилось бактерицидная активность нейтрофилов;
• возросло количество NK-клеток;
• восстановилась достаточная функциональность T-лимфоцитов: увеличилось количество CD8+, CD4+ и CD3+ клеток;
• снизился индекс CD4/CD8;
• повысилось количество CD20+ B-клеток;
• отдельные исследования показали уменьшение титров иммуноглобулинов M, G и A-фракций и повышение концентрации ЦИК.

Исследования показали отсутствие воздействия Полиоксидоний^® на систему гуморального иммунитета.

Следовательно, применение Полиоксидоний^® в комплексной терапии астмы способствовало снижению:

• дозировок симпатомиметиков и глюкокортикостероидов;
• стоимости терапии;
• на 15% - длительности стационарного пребывания.

Применение Полиоксидоний^® в комплексе с АСИТ (аллерген-специфической иммунотерапии) и базисной терапии усиливало эффект остальных препаратов.

В основе БА у детей лежат закрепленные на наследственном уровне: дефицит барьерных свойств бронхиального дерева, усиленная выработка провоспалительных цитокинов и антител, формирующих аллергические реакции, нарушения нейро-эндокринной регуляции и иммунологическая гиперергия. Включение Полиоксидоний^® в состав терапии детей со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания привело к ускорению нормализации клинико-лабораторных данных, внешнереспираторных функций и иммунограммы, уменьшению продолжительности стационарного лечения.

У взрослых Полиоксидоний^® рекомендован в комплексной терапии по следующей схеме: 5 введений по 6 мг в/мышечно 1 раз в 48 ч, после по 6 мг в/мышечно через 72 часа - до 10 введений.